기관명	(사)부산YWCA	접수 NO.	2023 -

등ㆍ하교(원) 돌봄서비스 신청서

신 청 자

이름

(아동과의 관계:       )

연 락 처

(자택)

(휴대폰)

주소

가구원수

돌봄아동

이름

생년월일

(남/여)

보육 또는 교육기관명

아동특성

소득기준별

유형

□ 가형  □ 나형  □ 다형 □ 라형

돌봄서비스

유형

□ 기본서비스 A형  □ 기본서비스 B형  □ 추가서비스 A형 □ 추가서비스 B형

기본서비스 : 등ㆍ하교(원) 지원, 교통안전, 준비물 및 간식 챙기기, 놀이 지원 등

추가서비스 : 숙제지도, 독서지도

유형	소득기준 (기준 중위소득)	기본서비스 (시간당 11,400원)				추가서비스 (시간당 14,400원)
		A형 (2016.1.1. 이후출생)		B형 (2015.12.31. 이전출생)		A형 (2016.1.1. 이후출생)		B형 (2015.12.31. 이전출생)
		시 지원	본인 부담	시 지원	본인 부담	시 지원	본인 부담	시 지원	본인 부담
가형	75% 이하	9,690원 (85%)	1,710원 (15%)	8,550원 (75%)	2,850원 (25%)	12,240원 (85%)	2,160원 (15%)	10,800원 (75%)	3,600원 (25%)
나형	120% 이하	6,840원 (60%)	4,560원 (40%)	2,280원 (20%)	9,120원 (80%)	8,640원 (60%)	5,760원 (40%)	2,880원 (20%)	11,520원 (80%)
다형	150% 이하	1,710원 (15%)	9,690원 (85%)	1,710원 (15%)	9,690원 (85%)	2,160원 (15%)	12,240원 (85%)	2,160원 (15%)	12,240원 (85%)
라형	150% 초과	-	11,400원	-	11,400원	-	14,400원	-	14,400원

돌봄서비스

신청 요일

(1일 1회,

요일 중복 가능)

월

화

수

목

금

돌봄서비스

신청 시간

(1일 2시간)

07:00

~09:00

08:00

~10:00

12:00

~14:00

14:00

~16:00

16:00

~18:00

18:00

~20:00

돌봄서비스

형태

□ 임시(희망일 :                    ) □ 고정(기간 :                    )

신청경로

□ 구청 □ 주민자치센터(행정복지센터) □ 관련 신문 □ 인터넷 □ 주변 권유  □ 홍보물

□ 기타 (             )

* 제출서류 (공통서류) : 등ㆍ하교(원) 지원 돌봄서비스 신청서 1부 / 주민등록등본 1부 / 개인정보 수집 이용동의서 1부

(해당자) : 소득기준등급결과통지서 1부

* 소득기준 등급 결정된 후, 재신청할 경우 변경 사항이 없는 경우, 3개월 이내에는 구비서류 제출 생략 가능

위와 같이 등ㆍ하교(원) 지원 돌봄서비스 신청서를 제출합니다.

신청일         년     월     일

신청인                       (서명 또는 인)

(사)부산YWCA 귀중

개인정보 수집 및 이용 동의서

(사)부산YWCA 서비스 제공기관의 개인정보 수집 및 이용 동의

- 「개인정보보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 의거

1) 수집∙이용 목적 : 등ㆍ하교(원) 지원 돌봄서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 제공에 따른 이력 관리

2) 수집 항목

○ 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처(핸드폰번호) 등

○ 가족 및 아동 정보 – 가족관계, 성명, 생년월일, 성별, 소득수준 등

3) 보유∙이용 기간 : 해당 사업기간동안 보관하고, 사업기간 종료 후 1개월 경과 후 파기

(단, 2024년도에도 사업이 확대될 경우 보유∙이용 기간 지속성을 가짐)

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 제3자 정보제공 동의

- 「개인정보보호법」 제17조(개인정보의 제공)에 의거

1) 제공받는자 : 지자체(부산시청, 해당 구청 및 주민센터(행복복지센터))

2) 제공받는 자의 이용 목적 : 등ㆍ하교(원) 지원 돌봄서비스 이용자의 개인 식별 및 서비스 제공에 따른 이력 관리

3) 수집 항목 – 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처(핸드폰번호), 자격 등

* 본인은 상기 내용을 확인하였으며 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함   □ 동의하지 않음

3. 동의거부 권리

위 개인정보 수집∙이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 등ㆍ하교(원) 지원 돌봄서비스 신청이 제한될 수 있습니다.

2023년    월    일

이름 :             (서명)

(사)부산YWCA 귀중